Questionnaire de santé

L’objet de ce questionnaire est d’obtenir un aperçu de votre état de santé et de fournir au médecin des informations à ce sujet.
Veuillez-vous munir de votre carnet de vaccination, de vos rapports médicaux ou de vos résultats d’examen médicaux significatifs.

L’ensemble des informations ci-jointes est soumis au secret médical.